Begeleiding autisme

Kennismaken / Aanmelden

Om een kennismakingsgesprek te plannen vragen wij u om het formulier in te vullen. Binnen twee weken zal er een kennismakingsgesprek worden gepland. Dit is een vrijblijvend gesprek waarbij wederzijds onderzocht wordt of ons aanbod en werkwijze bij je past. Indien gewenst kan er altijd nog een vervolggesprek plaatsvinden alvorens er een besluit genomen wordt. Het gesprek kan op jouw verzoek thuis of bij ons op kantoor in Haarlem plaatsvinden.

Voor vragen kunt u contact opnemen via ons contactformulier, telefonisch of per mail.

    Wie bent u?

    Gegevens cliënt :

    Wat is uw gelacht?*
    ManVrouw

    Adresgegevens:

    Is er sprake van een juridische status/maatregel? Zo ja selecteer de belangrijkste. *
    JaNee

    Welke juridisch maatregel? *


    Naam wettelijk vertegenwoordiger

    Telefoonnummer wettelijk vertegenwoordiger

    E-mailadres wettelijk vertegenwoordiger

    Einddatum juridische maatregel

    Zijn er meer juridisch maatregelen? Zo ja: vul deze hieronder in. *
    JaNee

    Overige juridische maatregelen *

    Heeft u een verwijzing van de huisarts? *
    JaNee

    Bestand verwijzing huisarts *

    Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
    Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

    Is er een indicatie / beschikking aanwezig? *

    Indicatie Anders nl. *

    U heeft gekozen voor "Anders nl" geef hier uw extra informatie



    LET OP!
    Wij kunnen uw aanmelding enkel in behandeling nemen mits wij de juiste documenten van u hebben ontvangen, deze kunt u meesturen door ze bij te voegen in dit formulier of per post toesturen.

    Documenten meesturen:
    Kopie indicatie / beschikking of aanvraag
    Kopie diagnostiek mbt de verstandelijke beperking
    Kopie diagnostiek DSM IV
    Verslaglegging eerdere hulpverlening
    Verklaring voor toestemming van uitwisselen medische gegevens

    Kopie CIZ indicatie *

    Bestanden moeten kleiner zijn dan 5MB.
    Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

    Kopie diagnostiek mbt de verstandelijke beperking *

    Bestanden moeten kleiner zijn dan 5MB.
    Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

    Kopie diagnostiek DSM IV *

    Bestanden moeten kleiner zijn dan 5MB.
    Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

    Verslaglegging eerdere hulpverlening *

    Bestanden moeten kleiner zijn dan 5MB.
    Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

    Verklaring voor toestemming van uitwisselen medische gegevens *

    Bestanden moeten kleiner zijn dan 5MB.
    Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

    Kies het soort identiteitsbewijs. *

    Nummer identieitsbewijs

    Einddatum identiteitsbewijs *

    Wilt u overige stukken meesturen? *
    JaNee

    Indien Ja, svp aankruisen wat u ons meestuurt *
    Recent ondersteunings-/behandelplan zorgaanbiederUittreksel justitiële rapportageRapportage Nederlandse Instituut Forensische Psychiatrie (NFIP)Reclasseringsovereenkomst / Voorwaarden

    Reden voor verwijzing / hulpvraag

    Ik geef Autisme Thuis toestemming voor het opvragen van onderstaande gegevens in het belang van de behandeling / ondersteuning: *
    JaNee

    • persoonsgegevens
    • medische gegevens
    • rapportage van voorgaande instellingen / behandelaren
    • raadplegen van CIZ-gegevens (mbt Wlz-indicatie
    • raadplegen van Vmo-gegevens

    Datum *

    Plaats

    Ondertekening *
    Met het versturen van dit formulier bevestig ik dat ik alles naar waarheid heb ingevult, en de cliënt hiervoor toestemming geeft.